Le concept de renforcement des systèmes de santé a pris une place essentielle au sein de l’agenda en santé mondiale et développement. Mais sous un intitulé commun, tous les acteurs ne partagent pas la même définition. Au risque de limiter son impact.

Photo : Hospital Dr Darío Contreras, République dominicaine - Flickr Cc Presidencia República Dominicana
Photo : Hospital Dr Darío Contreras, République dominicaine - Flickr Cc Presidencia República Dominicana

Au cours des années 2000, les interventions en santé dans les pays en développement se sont concentrées principalement sur la lutte contre les maladies infectieuses et les cibles des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD), notamment à travers des initiatives de santé mondiale, telles que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Ce faisant, elles ont laissé de côté les problématiques liées au fonctionnement des systèmes de santé dans sa dimension globale.

Ces initiatives, caractérisées par un domaine d’action délimité à une ou plusieurs maladies, sont souvent qualifiées de « verticales ». Elles présentent généralement des modes de gestion et des budgets situés hors du système des finances publiques nationales, répondant à des critères propres de redevabilité. Ainsi, les indicateurs clés de performance du Fonds mondial, qui lui permettent de rendre compte à son conseil d’administration et à ses donateurs en particulier, sont centrés sur la lutte contre les trois pandémies.

 

Une approche verticale sous le feu des critiques

Or, si les progrès en matière de lutte contre les pandémies – notamment en matière d’accès aux traitements – ont été considérables, cette approche verticale n’a pas été exempte de reproches. On a ainsi accusé ces initiatives de contribuer à la fragmentation des systèmes de santé et à la distorsion des priorités nationales.

 

Étudié par Joyce Msuya pour la Banque mondiale, l’exemple de l’organisation de journées nationales de vaccination en Afrique, dans le cadre de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite, est parlant. Cette intervention dite verticale, mise en place dans les années 1990, a eu pour corollaire de réduire les moyens financiers et humains mobilisés pour et par les programmes élargis de vaccination nationaux. Ceux-ci permettaient également l’immunisation des enfants contre d’autres maladies infectieuses encore largement répandues. Au final, si cette intervention a effectivement permis d’immenses progrès dans le recul de la poliomyélite, elle a en revanche contribué à déstabiliser les systèmes nationaux de vaccination.

 

 

Dans un contexte actuel, marqué par un certain ralentissement des progrès réalisés dans la lutte contre les pandémies, notamment en Afrique subsaharienne, un autre prisme d’action plus holistique a émergé, plus à même d’agir sur les obstacles globaux et les environnements dans lesquels ces programmes sont mis en œuvre. Cette démarche globale de développement a été promue à la faveur de l’adoption, en 2015, des Objectifs de développement durable (ODD), visant dans le domaine de la santé à « donner les moyens de vivre une vie saine » et « à promouvoir le bien-être de tous à tous les âges ».

Cette nouvelle approche s’est traduite par le retour en force du concept et des enjeux liés au renforcement des systèmes de santé (RSS). Un concept qui s’est progressivement imposé à l’ensemble des acteurs du domaine de la santé, les forçant à réorienter leur discours, et plus généralement les objectifs de leurs interventions. Au point que même les initiatives de santé mondiale telles que Gavi, l’Alliance du vaccin ou le Fonds mondial ont formellement adopté des objectifs stratégiques relatifs aux systèmes de santé, preuve de l’évolution de leurs mandats initiaux.

 

Commencer par définir le système de santé

Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un système de santé recouvre « l’ensemble des organisations, institutions, ressources et personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé ». Il s’agit de structures complexes, impliquant un très grand nombre d’acteurs qui doivent relever une pluralité de défis.

Principal défi : il faut pouvoir disposer d’un personnel soignant en effectifs et en formation suffisants. Les systèmes de santé doivent aussi être capables d’assurer un approvisionnement et une distribution en médicaments et en matériel médical de qualité contrôlée, mais aussi la maintenance et la gestion d’infrastructures de plusieurs niveaux (de l’hôpital au centre de santé) afin de permettre une prise en charge adéquate sur l’ensemble du territoire.

On peut encore citer la mise en œuvre de politiques de santé visant à assurer l’accès des populations aux soins sans que celles-ci n’aient à engager des dépenses directes extrêmement élevées par rapport à leurs revenus (selon le concept de « dépenses de santé catastrophiques »), alimentant ainsi le cercle vicieux de la pauvreté, ou sans avoir à parcourir de trop grandes distances géographiques.

En 2007, la publication par l’OMS de la typologie des six piliers essentiels au bon fonctionnement d’un système de santé est apparue comme une étape décisive. En effet, elle a permis de définir les domaines couverts par un système de santé fonctionnel et, en creux, d’identifier les potentielles lacunes, là où il faudrait porter l’effort.

Cette grille de lecture intègre comme composantes essentielles :

  • la fourniture de services de santé ;
  • les ressources humaines ;
  • le système d’information sanitaire ;
  • les produits médicaux/médicaments ;
  • le système de financement de la santé ;
  • et, enfin, sur le plan politique, le leadership et la bonne gouvernance.

Cette grille sera largement reprise par la suite et deviendra le cadre de référence au plan international, de par sa simplicité et sa pertinence d’usage dans tous les contextes.

Toutefois, cette convergence des discours concernant « l’objet » système de santé n’a pas réussi à masquer une diversité de points de vue sur la définition de son renforcement, impliquant des significations différentes selon les acteurs.

 

Un concept, plusieurs acceptions

Cette description présente d’importantes limites dès lors que l’on se penche sur une approche opérationnelle du renforcement des systèmes de santé : où commence et où s’arrête-t-il ? par quels processus opère-t-il ?

Dès 2010, l’article de recherche écrit par les quatre spécialistes de santé publique Grace Chee, Nancy Pielemeier, Ann Lion et Catherine Connor proposait une première typologie. Celle-ci visait, par exemple, à différencier les notions de « soutien » et de « renforcement » des systèmes de santé souvent utilisées indistinctement sous l’expression « renforcement des systèmes de santé ». Selon ces auteures, elles n’impliquent pourtant pas les mêmes conséquences en matière de durabilité et d’impact. Le « soutien » fait référence à des interventions qui améliorent les services de santé, tandis que le « renforcement » est porteur de changements structurels.

Or ce manque de précision dans le langage n’est pas sans conséquence. Il conduit à des divergences d’interprétation entre les acteurs de la santé mondiale. Ainsi pour l’AFD, qui dialogue directement avec les institutions nationales et le ministère de la Santé dans les pays où elle intervient, le renforcement des systèmes de santé est perçu comme une composante inhérente à son mode opératoire. Pour un acteur tel que le Fonds mondial, il est vu sous l’angle d’une complémentarité avec les investissements de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. Il s’agit alors moins de renforcer le système de santé en tant que tel que d’améliorer l’efficacité de ces investissements.

 

 

Si ce débat peut paraître a priori très théorique, il a en réalité des implications très pratiques dans les interventions : il devient, par exemple, difficile de se coordonner entre partenaires techniques et financiers autour d’une notion dont on identifie mal l’objet précis et les frontières. Ce manque d’articulation adéquate illustre les difficultés de mise en pratique de la Déclaration de Paris de 2005 sur l’efficacité de l’aide et le Programme d’action d’Accra de 2008, où l’ensemble des acteurs de la communauté du développement s’était engagé en faveur de l’harmonisation, de l’appropriation, de l’alignement ou encore de la redevabilité mutuelle.

Ce flou entraîne également un manque de connaissances des définitions et processus adoptés par chacun pour orienter son action. Au niveau des terrains d’intervention, la coopération sur ces questions est un processus encore très fragmenté. Un exemple : lors de réunions de coordination sur le terrain, chaque partenaire aura tendance à présenter ses propres actions labellisées « renforcement des systèmes de santé – RSS », selon ses propres modalités d’intervention et thématiques privilégiées, sans qu’il y ait de réflexion sur des interventions plus globales qui visent un impact sur tous les piliers du système de santé pour initier des changements structurels.

 

Quelles solutions pour harmoniser le concept de renforcement des systèmes de santé

À l’heure où plus de la moitié de la population mondiale n’a toujours pas accès à des services de santé essentiels, harmoniser le concept de renforcement des systèmes de santé comme base d’une coordination et coopération de l’aide au développement dans ce secteur est donc devenu un enjeu crucial. Cela pour que les populations bénéficient de systèmes de soins fonctionnels, accessibles et adaptés à leurs besoins.

Face à ce défi, de nouveaux espaces de discussion se créent entre les acteurs de la santé mondiale et des pistes d’améliorations émergent. Ainsi, au niveau du Fonds mondial, une réflexion s’est ouverte sur la question de l’évaluation du renforcement des systèmes de santé. Cette question est essentielle pour une organisation dans laquelle la redevabilité vis-à-vis des bailleurs est au cœur du modèle et du financement : quels seraient les indicateurs permettant de mesurer le niveau de renforcement d’un système de santé ?

Évaluer de manière quantitative une telle thématique s’avère un processus complexe, là où les progrès dans la lutte contre une maladie ont l’avantage de se quantifier à travers les évolutions du nombre de cas ou du taux de mortalité. Il faudra réussir à trouver des indicateurs communs pertinents et se concentrer également sur la redevabilité et la mesure de la qualité des interventions. Par exemple, évaluer si le personnel soignant bénéficie d’un accompagnement adapté dans le temps afin de pérenniser les acquis d’une formation professionnelle et renforcer durablement les piliers du renforcement des systèmes de santé ayant trait aux ressources humaines et à la fourniture de services de santé.

Cette harmonisation n’est envisageable que si elle est portée par un leadership politique robuste au niveau des partenaires techniques et financiers comme au niveau du terrain. Le lancement lors de l’Assemblée générale des Nations unies de septembre dernier du « Plan d’action mondial pour permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous » est un pas dans la bonne direction. Ce plan est porté par l’OMS et réunit douze organisations multilatérales, dont le Fonds mondial, décidées à renforcer leur collaboration.

Dans les pays récipiendaires de l’aide, cette meilleure coordination ne pourra avoir lieu que grâce à une forte implication dans le pilotage du processus de la part des autorités, en premier lieu desquelles figurent les ministères de la Santé. Certains pays comme le Niger en ont déjà pris le chemin, à travers la mise en place de fonds communs permettant de mutualiser ressources financières et procédures de plusieurs bailleurs sous l’égide du ministère. La capitalisation d’exemples concrets jouera un rôle déterminant afin d’accélérer les progrès vers des systèmes de santé de qualité et résilients. En d’autres termes, vers des systèmes renforcés.

 

 

Cet article est adapté d’un travail de recherche supervisé par le Pr Bruno Marchal, professeur associé et chercheur au sein de l’unité Systèmes de santé/département de Santé publique de l’Institut de médecine tropicale d’Anvers, et Philippe Walfard, responsable adjoint de la division Santé et Protection sociale de l’AFD.

 

Les opinions exprimées dans ce blog sont celles des auteurs et ne reflètent pas forcément la position officielle de leur institution ni celle de l’AFD.

 

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