L’épidémie du virus Ebola a coûté la vie à plus de 11 000 personnes et dévasté des communautés entières sur les plans économique et psychosocial, principalement en Guinée, au Liberia et en Sierra Leone. Passés les bonnes intentions et les discours de circonstances, il faut tirer les enseignements de cette crise et réagir.

© Pablo Tosca / Oxfam
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Le principal enseignement de cette crise a été l’incapacité des systèmes de santé à faire face et à contrôler la propagation de l’épidémie. Cette incapacité a rappelé une situation bien connue : la grande faiblesse des systèmes de santé en Afrique de l’Ouest. Car, bien avant cette crise, l’accès aux services de santé, à l’eau potable et à des installations sanitaires sûres était insuffisant, et les statistiques sanitaires des trois pays parmi les plus alarmantes du monde. Les populations les plus pauvres, qui ont été les plus sévèrement touchées par le virus, avaient un accès extrêmement réduit à la santé.

Passé le constat, il faut réagir. Réagir en revenant sur des années de négligence des systèmes de santé qui ont eu de lourdes conséquences sur l’état de santé des populations. Réagir en investissant sur le long terme pour bâtir des systèmes de santé résilients.

Croquis 1 FR
Données collectées Statistiques Santé Banque Mondiale, Statistiques sanitaires mondiales OMS

 

Pour construire des systèmes de santé résilients, agir sur les six composantes des systèmes de santé identifiés par l’OMS me semble indispensable : le personnel de santé, les infrastructures, les informations sanitaires, les produits médicaux essentiels, le financement et la gouvernance. La faiblesse de ces derniers explique largement l’ampleur prise par cette épidémie. Il s’agira ici de revenir sur deux dimensions non-exhaustives : les structures et le financement de la santé.

 

Renforcer les structures de santé

 La crise Ebola a mis en lumière la précarité des structures de santé dans ces trois pays. Pour les renforcer, il faut absolument que les gouvernements nationaux, avec le soutien des bailleurs internationaux, investissent dans des infrastructures accessibles et adaptées aux besoins de la population, notamment les populations rurales les plus éloignées des structures de santé et garantissent un nombre adapté d’agents de santé formés et motivés, notamment du personnel non clinicien et des agents communautaires. Ces derniers seront nécessaires pour davantage toucher les populations les plus isolées et renouer la confiance envers le système de santé, mis à mal pendant la crise.

Croquis 2 FR

 

L’absence de vaccins et de médicaments efficaces a largement accentué la flambée. Les enseignements doivent être tirés pour rendre les traitements disponibles et abordables. Comme l’a rappelé Margaret Chan, « une industrie pharmaceutique à but lucratif n’investit pas dans les produits destinés aux marchés qui n’ont pas beaucoup de moyens »[i]. Le système de recherche existant ne sert pas bien les intérêts de la santé publique, car il dépend des mesures d’incitation sur les marchés, favorisant les produits permettant d’optimiser les bénéfices des laboratoires pharmaceutiques. Ces derniers détiennent des monopoles sur des produits, en vertu de règles de propriété intellectuelle qui leur permettent de fixer les prix des nouveaux médicaments. L’ « après-Ebola » doit servir à mettre en œuvre un traité de recherche et développement contraignant, à l’initiative des Nations Unies, qui promouvrait un financement public et novateur des besoins de santé publique prioritaires et séparerait le financement du prix final des médicaments.

Enfin, l’épidémie aurait pu être évitée avec un système d’informations et de surveillance efficace. Structures de santé publique essentielles, les systèmes d’informations fournissent les données nécessaires pour la planification, l’affectation des ressources, ainsi que la surveillance et l’évaluation des politiques et programmes de santé. Dépendant du recueil des données, une fois encore il s’agira de renouer la confiance et de mieux coopérer avec les communautés.

Toutes ces recommandations demandent de la volonté politique, de l’expertise, mais surtout des financements. Où les trouver ?

 

Financer la santé

Depuis plusieurs dizaines d’années, en Afrique de l’Ouest, la santé a été négligée et chroniquement sous-financée. Ni le Sierra Leone, ni la Guinée n’ont atteint l’objectif adopté lors de la conférence d’Abuja d’allouer au moins 15% du budget public à la santé, avec seulement 6,8% pour la Guinée et 12,3% en Sierra Leone en 2012. Au Liberia, où l’objectif avait été atteint en 2012, grâce à un effort politique notable en santé, le seuil minimal nécessaire pour garantir l’universalité des soins de santé primaire était loin d’être atteint.

Ce désinvestissement public est en partie attribuable aux politiques des bailleurs internationaux, notamment de la Banque Mondiale et du Fonds Monétaire International, qui avaient imposé dans les années 1980 des politiques d’ajustement structurel. Celles-ci prônaient une réduction drastique des dépenses publiques et un retrait de l’Etat des secteurs sociaux, notamment le secteur de la santé.

Seul un investissement majeur et de long-terme pourra garantir des systèmes de santé résilients et l’accès à la santé pour tous. Selon les calculs d’Oxfam, le déficit de financement annuel qui doit être comblé pour atteindre l’universalité des soins de santé primaires, (en se basant sur le chiffre de 86 dollars par tête) est d’environ de 419 millions de dollars pour le Sierra Leone, de 279 millions pour le Libéria et de 882 millions pour la Guinée[ii].

Le 10 juillet dernier, les trois pays les plus touchés, les pays donateurs et les institutions des Nations Unies se sont réunis à New York pour dresser ensemble la « voie du relèvement » après Ebola. Les promesses de financements issues de cette conférence sont un signal encourageant pour les trois pays les plus touchés par le virus Ebola: plus de 3,25 milliards de dollars promis, dont une contribution de la Commission Européenne à hauteur de 450 millions d’euros et de 150 millions d’euros de la France. L’aide publique au développement jouera un rôle crucial dans la reconstruction des Etats. Cette conférence ne doit pas reproduire les erreurs des précédentes conférences de reconstruction, où une fois l’attention médiatique estompée, une grande partie des fonds promis n’ont jamais été versés aux pays. A titre d’exemple, à la suite du tremblement de terre en Haïti en 2010, 11 des 47 pays donateurs n’ont jamais déversé le financement promis et plus d’une dizaine n’en ont versé que la moitié.

L’ « après-Ebola » doit être l’occasion de bâtir un système de financement durable et juste de la santé. Les 3 pays comme beaucoup de pays en développement n’atteignent que 15 à 20% du ratio recettes fiscales-PIB, contre 34% pour les pays de l’OCDE[iii]. L’évasion fiscale des grandes entreprises et les allègements fiscaux dont elles bénéficient de la part des Etats coûtent environ 100 milliards de dollars par an aux pays en développement. En 2012, les mesures d’incitation fiscale adoptées pour six entreprises étrangères en Sierra Leone ont été estimées à huit fois le montant du budget santé national[iv]. Le financement par l’impôt, à travers la mobilisation de ressources nationales, constitue le système le plus équitable et le plus durable pour mobiliser et distribuer des fonds en faveur du secteur de la santé. Il permettra de mettre fin au paiement direct par les usagers, méthode qui punit les personnes les plus pauvres.

Mettre en place des systèmes de santé de qualité et équitable est indispensable pour éviter de nouvelles catastrophes humaines. Pour ce faire, les gouvernements nationaux doivent refaire de la santé une priorité politique. La voie à dresser pour le relèvement après Ebola ne serait-elle pas la voie de la couverture sanitaire universelle ?

 

[i] The Independent (2015), « WHO chief: Ebola vaccine was never developed “because it only affected poor African countries” »,
[ii] Oxfam International, «  Plus jamais ça ! », avril 2015, ISBN 978-1-78007-852-5, Royaume-Uni
[iii] Voir les statistiques de l’OCDE concernant le ratio recettes fiscales-PIB dans les pays de l’OCDE,  et FMI (2014), op. cit. concernant le ratio recettes fiscales-PIB dans les pays en développement.
[iv] M. Curtis (2014), « Losing Out: Sierra Leone’s massive revenue loses from tax incentives », London: Christian Aid,

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