Au-delà de la crise sanitaire, les conséquences d’Ebola sont aussi économiques et sociales. Pour rendre les pays d’Afrique subsaharienne plus résilients face aux épidémies, leurs systèmes de santé doivent être renforcés durablement.

© European Commission DG ECHO
© European Commission DG ECHO

L’épidémie Ebola est venue à la fois rappeler que la sécurité sanitaire est un bien public mondial, mais aussi que les politiques de santé doivent être considérablement renforcées en Afrique subsaharienne. Au-delà de la crise sanitaire actuelle, quelles sont les conséquences économiques et sociales d’Ebola, pour les pays directement affectés et plus globalement en Afrique de l’Ouest ? Quels rôles peuvent jouer les bailleurs de fonds face à une telle crise durable avec des effets à long terme ? Comment renforcer la résilience de ces pays et des populations face à une telle crise ?

Quelles sont les conséquences de l’épidémie Ebola, à court et moyen terme ?

Pour ce qui est de l’impact sanitaire direct, nous venons de franchir le seuil des 14.000 cas et des 5.000 décès, selon les chiffres dont disposent les autorités sanitaires des pays touchés. L’OMS et les principaux intervenants sur le terrain s’accordent cependant à considérer que les chiffres sous-estiment fortement la portée de l’épidémie et qu’ils doivent être multipliés par deux, voire trois, pour refléter la réalité de celle-ci.

Dans la mesure où l’épidémie Ebola déstabilise profondément le fonctionnement des services de santé des pays affectés, elle est aussi responsable d’un impact sanitaire indirect important, même si celui-ci est difficile à chiffrer. Au Libéria, en Sierra Leone et dans une moindre mesure en Guinée, les malades présentant des pathologies courantes comme le paludisme, les diarrhées ou les infections respiratoires ne peuvent plus être pris en charge correctement, et les hôpitaux ne peuvent plus faire face aux urgences, comme les césariennes par exemple. Les programmes de prévention, comme la vaccination des enfants, sont aussi perturbés, ce qui aura des conséquences sanitaires à plus long terme.

Ebola affecte non seulement les individus, mais aussi les sociétés et leur fonctionnement ; en frappant préférentiellement les personnels de santé par exemple, ou en augmentant le nombre des orphelins. Cette déstabilisation affecte aussi les capacités de production, notamment pour ce qui est de l’agriculture vivrière, avec à terme des conséquences nutritionnelles prévisibles.

 

Cette épidémie est-elle révélatrice de l’état des systèmes de santé de nombreux  pays en Afrique subsaharienne ?

Ce n’est en effet pas un hasard si Ebola se diffuse dans des pays qui sont parmi les plus pauvres de la planète. Le Libéria, la Sierre Leone et la Guinée sont des Etats fragiles, présentant des indices de développement humain parmi les plus faibles au monde, ce qui explique le rythme de propagation de l’épidémie. En dépit des performances de croissance encourageantes enregistrées au cours de la dernière décennie, ces trois pays ont des systèmes de santé peu performants, que ce soit en termes d’infrastructures et d’équipements, mais aussi et surtout de personnel et de gouvernance. Le virus Ebola est ainsi un révélateur des effets à long terme des politiques de santé mises en œuvre. De manière globale, force est de constater que l’arc des actuels problèmes sanitaires, mais également sécuritaires, de l’Afrique recouvre la carte des Etats fragiles.


 

Les conséquences de cette épidémie risquent-elles de peser sur la trajectoire de développement des pays affectés ?

L’essentiel des impacts économiques de l’épidémie Ebola ne relève pas des coûts sanitaires directs et indirects (mortalité, morbidité, diminution de la force de travail, dépenses publiques de santé) mais plutôt des coûts induits par des changements de comportements dictés par la peur de la contagion. En effet, plus que le coût sanitaire d’Ebola, c’est la réaction de panique qui constitue le principal canal par lequel l’épidémie affecte les économies via la fermeture des frontières, les restrictions des déplacements sur le territoire, l’abandon des cultures… A titre d’illustration, en 2003, l’épidémie de SRAS (Syndrome respiratoire aigu sévère), bien que finalement limitée (8500 cas identifiés et 800 morts), avait coûté 40 milliards de dollars à l’économie mondiale soit 4,7 millions par cas[1]. Entre 80 et 90 % de ce coût était dû aux changements de comportements des acteurs.

À ce stade, l’estimation des conséquences économiques et sociales potentielles d’Ebola est délicate et les marges d’erreur importantes étant donné l’incertitude concernant le rythme de propagation du virus, le comportement des acteurs face à l’épidémie et la qualité des statistiques disponibles dans les pays concernés. Néanmoins, des premières estimations réalisées par la Banque mondiale[2] suggèrent que le taux de croissance économique des économies concernées accusera un recul compris entre 2 et 3,4 points de pourcentage en 2014 du fait de l’épidémie, soit 359 millions de dollars. L’étude de la Banque mondiale envisage deux scénarios pour 2015. Dans le scénario « optimiste », l’épidémie serait contenue d’ici début 2015 avec environ 20 000 cas, et l’activité économique reprendrait progressivement ; dans le scénario « pessimiste », l’épidémie serait circonscrite plus lentement et s’aggraverait jusqu’à mi-2015, pour toucher 200 000 personnes. Dans le cas d’un scénario pessimiste, les économies subiraient un choc dont les conséquences mettraient des années à se résorber (graphique ci-dessous).

 

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 Sources : FMI et Banque mondiale

Comment expliquer cet impact sur les économies concernées ? Tout d’abord, les secteurs de production clés de ces pays (agriculture, mines, services) ont été affectés aussi bien du côté de l’offre (désertion des fermes, arrêt d’importants projets d’infrastructures, impossibilité d’importer les biens nécessaires à la production) que du côté de la demande (fermeture des frontières engendrant des répercutions sur le secteur de l’hôtellerie, restriction des déplacements sur le territoire, fermeture de certains marchés). En outre, les déficits budgétaires vont se creuser en raison de la baisse des recettes liée au ralentissement de l’activité économique ainsi qu’à la hausse de dépenses supplémentaires pour les programmes d’urgence. Selon les projections, les soldes des comptes de transactions courantes devraient également se détériorer du fait de la baisse des exportations et de l’augmentation des importations de produits alimentaires et autres produits essentiels. Les estimations provisoires des services du FMI évaluent le déficit de financement total pour les trois pays à environ 300 millions de dollars, à condition que la contagion soit arrêtée dès le début de l’an prochain. Autre risque, la hausse des prix des produits alimentaires et de première nécessité qui menace la sécurité alimentaire déjà fragile de ces pays ainsi que la stabilité sociale. Enfin, il convient de souligner que l’épidémie Ebola aura des conséquences à long terme en raison de la perte de capital humain (enfants non soignés, hausse de la sous-nutrition et de la malnutrition, fermeture des écoles, fuite des cerveaux).

A ce stade, les performances de l’Afrique de l’Ouest ne sont pas menacées, les trois pays affectés ne représentant qu’une faible part du PIB de la région. Toutefois, des effets de débordement se sont matérialisés dans divers pays de la zone (Côte d’Ivoire, Gambie, Sénégal), notamment via une diminution de l’activité touristique et des échanges commerciaux intra zone.

 

Quel rôle pour les bailleurs de fonds ?

Face à la situation, les bailleurs de fonds tentent de parer à l’urgence. Outre le financement direct de la lutte contre l’épidémie, ils ont notamment débloqué une assistance financière visant à couvrir une partie des besoins immédiats de financement de la balance des paiements et du budget, actuellement estimés à près de 100 millions de dollars pour chacun des trois pays.

Mais au-delà de l’urgence, il convient d’ores et déjà de repenser les politiques de santé menées dans les pays africains et auxquelles contribuent les bailleurs de fonds. Le sous-financement chronique de ce secteur renvoie tout d’abord à la responsabilité des Etats eux-mêmes. Ceux-ci s’étaient engagés à Abuja en 2001 à consacrer au moins 15% de leur budget national à la santé et seuls le Rwanda et l’Afrique du Sud atteignent ce seuil aujourd’hui.

Depuis le début des années 2000, avec notamment la création du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme (FMLSTP), une part croissante de l’aide en santé est acheminée par les canaux multilatéraux. Pour la France, cette part représente 80% d’une aide en santé qui était de 773 millions d’euros en 2013. Si nul ne conteste le rôle majeur que jouent des fonds comme le FMLSTP, GAVI ou encore UNITAID, leur approche verticale n’est toutefois pas dénuée de critiques. S’ils augmentent en effet de manière spectaculaire l’accès aux mesures de prévention et aux traitements, avec comme résultat une baisse de la morbidité et de mortalité de certaines maladies spécifiques, ils n’ont que peu d’impact sur les systèmes de santé eux-mêmes, quand ils ne les court-circuitent pas au nom de l’efficacité.

Cette focalisation sur les grandes pandémies laisse de côté les nouveaux défis sanitaires des pays en développement, que ce soit la capacité à faire face à une urgence imprévue comme Ebola, mais aussi à la progression attendue des maladies chroniques que sont le diabète, les affections cardio-vasculaires ou encore les cancers. Aujourd’hui déjà, 57% des cancers – mais 65% des décès par cancer – surviennent dans des pays à revenus faibles et moyens [3]. Le poids de ces maladies encore très largement sous-diagnostiquées, est appelé à peser de plus en plus lourd sur la mortalité de ces pays. Dans le monde en développement, les systèmes de santé ne sont absolument pas prêts à faire face à la transition épidémiologique en cours car elle demande des capacités, préventives et curatives, sans commune mesure en termes de complexité et de coût avec ce dont ces pays disposent aujourd’hui. Les conséquences en seront sanitaires, mais aussi économiques, pesant sur le budget des Etats et sur celui des ménages ; entrainant par ricochet toute une série de phénomènes déstabilisateurs comme l’endettement catastrophique des plus vulnérables ou encore le trafic de faux médicaments.
Le renforcement des systèmes de santé constitue l’objectif premier de l’aide bilatérale, c’est à dire d’Etat à Etat.

L’Agence Française de Développement intervient aujourd’hui avec les moyens du Fonds français Muskoka, pour construire ou réhabiliter les infrastructures, former les personnels, fournir équipements et médicaments, et renforcer les dispositifs de gouvernance sanitaire dans les 16 pays prioritaires de l’aide française. L’Agence intervient aussi pour faciliter l’accessibilité financière des plus vulnérables aux soins de santé, comme par exemple à travers l’Initiative solidarité santé Sahel (I3S) menée grâce à une partie du produit 2013 de la taxe sur les transactions financières. Ces interventions sont néanmoins contraintes par la fraction limitée des subventions que la France a jusqu’alors choisi de consacrer à l’aide bilatérale.

 

Comment renforcer la résilience des pays face à une telle crise ?

Au-delà du besoin de renforcer les systèmes de santé, cette crise met en lumière la déficience en infrastructures de base et la nécessité d’améliorer la prestation de services dans les pays d’Afrique. Il existe en effet un décalage très fort entre les taux de croissance particulièrement élevés enregistrés par la région dans son ensemble et les difficultés que rencontrent les populations pour avoir accès à des services de base de qualité (eau potable, assainissement, énergie, santé, éducation, sécurité publique, transports en commun). Selon une enquête réalisée par Afrobaromètre (2013) dans 33 pays africains, plus de 60% des personnes interrogées estiment qu’elles ne bénéficient pas du développement économique de leur pays en raison notamment de l’impossibilité d’accéder à des services de base de qualité[4] .

Dans la même optique, cette épidémie a une fois de plus démontré que ce sont les groupes les plus vulnérables au sein des populations qui sont les plus affectés en cas de choc. Or dans les pays concernés, comme dans de nombreux pays africains, des filets de protection sociale adéquats, aussi bien en situation de crise qu’en période de stabilité, sont quasiment inexistants ou ne couvrent qu’une part infime de la population. L’épidémie Ebola révèle aussi la nécessité d’aider les pays à mettre en place des systèmes de protection sociale et des institutions de lutte contre la pauvreté, les risques et les vulnérabilités.

Dans le cadre de la négociation en cours sur les Objectifs du développement durable (ODD) appelés à succéder à partir de 2015 aux Objectifs du Millénaire pour le développement, la France, avec d’autres grands pays comme l’Allemagne ou le Japon, défend la couverture universelle en santé (CUS). Pour l’OMS et la Banque mondiale, la CUS apparait aujourd’hui comme le moyen de renforcer les systèmes de santé dans leurs différentes composantes (infrastructure, équipements, personnels, gouvernance) mais aussi de mettre en place des mécanismes de financements solidaires permettant de solvabiliser la demande de soins et d’éviter aux plus vulnérables les dépenses catastrophiques. Les solutions sont ici multiples – systèmes assurantiels ou mutualistes, politique de gratuité, etc. – et devront être adaptées au cas par cas. Il reviendra aux pays de mobiliser des ressources domestiques en dégageant par exemple de nouveaux espaces fiscaux. L’appui des bailleurs portera sur l’expertise technique, les outils de gestion, l’accompagnement à la mise en œuvre et au suivi des dispositifs, comme c’est le cas au Niger avec l’Initiative I3S.

 

[1] Worse than Aids: the burden of cancer is falling increasingly heavily on the poor. The Economist, 1 mars 2014.

[2] Afrobaromètre (2013), « Après une décennie de croissance en Afrique, peu de changement de la pauvreté pour le peuble », octobre 2013. 

[3] Lee J-W and W. McKibbin (2004), “Globalization and Disease: The Case of SARS”, Asian Economic Papers (Vol. 3 no 1), MIT Press Cambridge USA. .

[4] Banque mondiale (2014), “The Economic Impact of the 2014 Ebola Epidemic: Short and Medium Term Estimates for West Africa”, 7 octobre 2014, Washington DC. 

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