Comment amplifier l’impact d’interventions innovantes en santé et permettre leur transition et leur généralisation à l’échelle d’un pays ? Active en Afrique, l’association Solthis propose de partager des pistes tirées de l’analyse de ses projets.

Une femme prépare une injection pour la campagne de vaccination contre la méningite à El Daein, dans l'est du Darfour en 2012. (Photo par Albert González Farran / UNAMID Flickr Cc)
Une femme prépare une injection pour la campagne de vaccination contre la méningite à El Daein, dans l'est du Darfour en 2012. (Photo par Albert González Farran / UNAMID Flickr Cc)

Comment travailler avec les institutions et les populations pour pérenniser ses projets pilotes et créer un effet amplificateur des interventions augmentant leur impact ? Créée en 2003, vingt ans après les principales ONG de santé françaises, le mandat initial de notre association Solthis était de faciliter l’accès aux traitements VIH pour les malades en Afrique. Nous nous sommes appuyés sur notre expérience, celle des associations grandes sœurs et les évolutions du contexte de l’aide pour proposer une approche moderne.

 

Du projet pilote à la généralisation, l’art délicat de la transition

Solthis utilise différents leviers : renforcement de capacités, partenariat, recherche et plaidoyer. On pourrait résumer simplement notre modèle comme étant l’analyse de projets pilotes pour en démontrer l’efficacité et permettre une reprise au niveau national dans la durée, intégrant des notions de « transition » et de « mise à l’échelle ».

La transition est le passage de relais à des acteurs nationaux permettant l’intégration du modèle d’intervention dans la stratégie nationale et son financement. Le passage à l’échelle désigne l’extension de l’intervention, dans le temps (durabilité) et géographique, pour atteindre plus de personnes : c’est l’« effet amplificateur d’impact ».

Ces définitions simples cachent une grande complexité car la transition n’est pas une science. Elle s’apparente plus à un art, complexe, sans recette magique. Elle est déterminée par un certain nombre de facteurs favorisants ou bloquants, et nécessite des interactions permanentes avec la société civile (associations d’usagers par exemple), les soignants, les structures et autorités sanitaires, les institutions de recherche, les ONG, les partenaires techniques de Solthis comme l’OMS, et les bailleurs de fonds.

 

 

Un impératif : impliquer les acteurs nationaux dès le début

Pour identifier ces conditions de réussite, Solthis a analysé plusieurs de ses projets pilotes de santé en Afrique.

Les deux premières conditions sont l’intégration du mode d’intervention dans les programmes nationaux et au niveau du système de santé dans son ensemble.

Pour ce faire, il faut être sûr de répondre à un besoin identifié comme prioritaire. On a pu le constater au Niger, où Solthis a mené un projet pilote de recherche opérationnelle sur la dispensation de traitements VIH aux femmes enceintes par les sages-femmes dans les activités de prévention de la transmission mère-enfants. Ce projet a abouti à un décret autorisant les sages-femmes à prescrire les trithérapies, modifiant le circuit de prise en charge des femmes enceintes dans tout le pays. Ce résultat a été possible car, dès la conception du projet, les acteurs nationaux ont été impliqués. Cette association a permis de définir cet objectif et le besoin de formation des sages-femmes, ainsi que le besoin de données à collecter dans la phase pilote pour démontrer son efficacité.

Dans un autre projet pilote accompagné par Solthis et visant à mesurer la charge virale du VIH des patients, où des produits étaient nécessaires pour réaliser l’examen, on a pu voir l’importance de travailler sur la continuité des approvisionnements pour permettre la transition au ministère. Au Cameroun et en Guinée, le portage du projet par les autorités a permis la prise de relais du financement par le Fonds mondial, moins facile dans les autres pays d’Afrique où l’ancrage du projet au sein du système national d’approvisionnement était insuffisant.

 

Renforcer les capacités des acteurs locaux

La troisième condition de succès est la maîtrise opérationnelle et technique de l’intervention par les acteurs de la transition. Dans ce projet de charge virale, il a été crucial de définir un plan de renforcement de capacités des personnels de laboratoire, des soignants, des associatifs, incluant les personnes des institutions concernées (ministère de la Santé surtout) et formalisé par tous dans un plan de transition.

La quatrième condition est la sécurisation des financements, dans le budget de l’État ou des bailleurs en santé dans des économies fragiles. Au Mali, Solthis a accompagné la décentralisation de la prise en charge du VIH par un projet de coaching, qui a débouché sur l’intégration de cette stratégie dans les politiques nationales. Cette initiative a permis de maintenir le financement de la formation de coachs dans les régions (près de 300 personnes au total). Ce projet va continuer après 2021 grâce aux bailleurs qui ont décidé de s’engager. L’élargissement à d’autres pathologies (comme la tuberculose) est envisagé.

Cinquième condition : la fourniture de données probantes sur l’intervention, son impact positif, mais aussi son coût-efficacité. Ce qui permet ensuite d’obtenir l’adhésion des autorités en charge des demandes de financements, qui prennent le relais avec, par exemple, des « assistances techniques ».

 

L’adhésion des populations, une condition nécessaire

L’expérience de Solthis a aussi montré le rôle crucial d’une réelle demande au niveau des populations. C’est particulièrement vrai dans le domaine du VIH et de la santé sexuelle et reproductive, où l’on doit intégrer du plaidoyer avec les associations d’usagers, les communautés et les organisations locales. Celles-ci ajoutent aux données probantes un savoir fondé sur leur expérience pratique, et apportent leur force d’influence.

Il existe, enfin, des conditions internationales : l’existence de données probantes aide à définir le projet initial, des recommandations internationales ou régionales (OMS), et l’utilisation de produits potentiellement certifiés, et à prix accessible. Le projet ATLAS est ainsi mené avec l’OMS pour produire la stratégie nationale d’autodépistage du Sénégal et s’implique dans le groupe technique international, facilitant l’adhésion et le financement de futurs projets par les bailleurs internationaux.

 

Les blocages et les limites de l’approche

Un monde idéal n’existe pas, et l’art de la transition rencontre de multiples barrières. Le temps nécessaire pour mener à bien ces transitions et ces échanges avec de multiples acteurs est la principale, dans des projets aux financements courts et nécessitant des résultats rapides. Or ce temps permet l’appropriation de l’approche, et évite la perception d’un projet imposé de l’extérieur. De même l’identification des personnes clés est cruciale, quand le turnover est important et affecte la durabilité du projet si les personnes formées ont mal été ciblées ou quittent leurs fonctions.

Les méthodes de suivi et d’évaluation ou d’approches plus robustes, les études de coût-efficacité sont complexes et ont un coût élevé si l’on veut démontrer l’impact, alors que les systèmes nationaux d’information sanitaire ne sont pas toujours fiables. C’est pourquoi dans le projet ATLAS les indicateurs spécifiques à l’autodépistage VIH ont été intégrés dès son lancement dans les systèmes d’information sanitaires et au sein des schémas d’approvisionnement des pharmacies nationales.

Cette approche vertueuse, qui s’appuie sur le savoir des organisations, renforce l’autonomie des acteurs nationaux dans un contexte tendant à la localisation et à la mise au centre des personnes concernées. Mais elle nécessite d’affiner ce modèle en croisant les regards des acteurs impliqués –ONG, bailleurs, chercheurs –, permettant ainsi de tracer la route d’une solidarité internationale moderne, contextualisée et durable.

 

 

Les opinions exprimées dans ce blog sont celles des auteurs et ne reflètent pas forcément la position officielle de leur institution ni celle de l’AFD.

Je m'inscris à la newsletter ID4D

Une fois par mois, je suis informé(e) des nouvelles parutions sur ID4D.

Agenda