Ebola a pris de court la communauté internationale comme les systèmes de santé des pays atteints. Face au degré d’urgence, tous ont su se mobiliser au maximum de leurs capacités pour lutter contre l’épidémie permettant de prendre en charge les patients et d’assurer la protection des soignants. La communauté internationale doit désormais se mobiliser pour prévenir de nouvelles crises sanitaires majeures dont les conséquences vont bien au-delà des victimes directes de la maladie.

© Nicolas Beaumont
© Nicolas Beaumont

Une réponse à l’épidémie Ebola tardive

L’Afrique de l’Ouest connaît actuellement sa première épidémie de maladie à virus Ebola (MVE), maladie jusqu’alors inconnue dans la région. Les services de santé ont prématurément été débordés. L’épidémie s’est étendue rapidement en Guinée, puis au Sierra Leone et au Liberia. L’importante circulation transfrontalière de la MVE et sa propagation dans les capitales surpeuplées des trois pays ont fortement dégradé leur situation économique.

En Guinée, la Croix-Rouge française s’est engagée très tôt (dès le mois de mars 2014) auprès de la Croix-Rouge guinéenne pour renforcer les activités communautaires préventives en appui aux centres de traitement Ebola (CTE) mis en place par Médecins Sans Frontières – Belgique (MSF-B).

A l’été 2014, la communauté internationale s’est mobilisée massivement suite à l’appel à l’aide du gouvernement guinéen et aux alertes lancées par MSF-B puis l’Organisation Mondiale de la Santé. L’importation de cas de MVE dans les pays occidentaux par des soignants contaminés pendant leur mission en Afrique a également contribué à cette prise de conscience du danger de la MVE et de l’urgence d’en maîtriser la propagation. Les acteurs internationaux se sont alors déployés massivement dans les trois pays touchés par Ebola.

En Guinée, la Croix-Rouge française, avec le soutien de l’Etat français, a relevé le défi de s’engager dans la prise en charge des patients à MVE d’abord dans un premier CTE à Macenta en Guinée forestière, épicentre de l’épidémie, puis dans un deuxième centre en Guinée maritime.

Fin décembre, l’épidémie régresse, mais sans disparaître. La mobilisation de tous les acteurs y a certainement contribué, tant au niveau communautaire (par une sensibilisation et une information des communautés, une sécurisation des rites funéraires, un suivi des cas contacts…) que médical (multiplication des centres de traitement Ebola dédiés, meilleure prise en charge médicale).

 

Diminuer la létalité de la maladie

L’expérience sur l’année écoulée a montré des taux de létalité des patients atteints de la MVE très variables : de 40% à 80% selon les conditions de prise en charge dans les différents CTE de Guinée. Ces taux élevés sont souvent attribués à l’arrivée tardive des patients dans les CTE, mais aussi à une prise en charge des malades sur des protocoles thérapeutiques minimalistes et trop figés.

De son expérience guinéenne, la Croix-Rouge française a identifié deux axes majeurs d’amélioration dans la prise en charge des patients : évolution des protocoles de biosécurité et amélioration des protocoles de soin.

Dans le domaine de la biosécurité, il faudrait tester de nouvelles tenues individuelles de protection ( cagoule à ventilation assistée) favorisant une présence prolongée et confortable des soignants et les échanges visuels avec les patients. Les procédures d’habillage et de déshabillage par des tiers sont à considérer car moins contraignantes et tout aussi sécurisantes. De même l’utilisation de solutions alternatives (lingettes, sac vomitoire type entonnoir) en remplacement au « tout sprayage » sont à documenter et à généraliser. Enfin, il faut travailler à imaginer des solutions pour une meilleure surveillance des patients pour être plus réactif dans la prise en charge. Ces dispositifs doivent éviter l’entrée des soignants en zone à haut risque et renforcer l’observation à distance de jour comme de nuit (grâce à des corridors en plexiglass ou des dispositifs de caméras).

Concernant les protocoles de soins, il est essentiel que les patients soient réhydratés sur des normes thérapeutiques et sur des soins de nursing similaires à un service de réanimation efficace avec un continuum de soins – 24h/24. Le laboratoire ne doit pas uniquement s’appuyer sur un diagnostic Ebola. Il doit être couplé avec un suivi biologique systématique, intégrant l’ionogramme, la biochimie, la NFS, et des diagnostics différentiels (paludisme, fièvre de Lassa, typhoïde). Cela autorise des stratégies thérapeutiques adaptées aux scores de gravité du patient pour permettre des prises en charge consolidées pour les patients les plus susceptibles de survivre (absence d’insuffisance rénale, et de défaillance poly-viscérale). Ce suivi biologique aide le médecin à prescrire une réhydratation précoce, massive et adaptée avec une correction ajustée des troubles hydro-électrolytiques. Il complète également la réévaluation régulière de l’état du patient, augmentant d’autant plus les chances de guérison du patient. L’utilisation précoce de l’antiviral Favipiravir pour tous les patients à MVE est également recommandée.

Les premiers résultats de l’essai clinique JIKI mené par l’Inserm dans 4 centres de traitement Ebola en Guinée, sont encourageants pour les personnes traitées à un stade précoce avec une charge virale faible (CT>20). La mise sur le marché des tests de diagnostics rapides ou semi rapides de détection du virus pourrait compléter le versant médical de la prise en charge de la MVE, même s’il est probable que la sensibilité sera insuffisante pour écarter une négativité du test.

 

Renforcer les systèmes de santé pour prévenir les épidémies

Aujourd’hui, on observe une réduction globale de la propagation du virus. Toutefois, une recrudescence de cas dans certaines régions spécifiques en Guinée et au Sierra Leone est à noter. Il est à craindre qu’Ebola s’installe de façon chronique dans la région, à l’image des épidémies qui surviennent périodiquement en Afrique centrale depuis les années 1970. Par conséquent, il est essentiel de renforcer les systèmes de santé pour prévenir une nouvelle épidémie ou du moins être en mesure de limiter sa propagation et conserver la capacité des établissements à assurer l’ensemble de leurs activités. La priorité est de renforcer les structures de santé pour assurer la biosécurité des malades et des soignants, un meilleur triage des patients, l’isolement des patients suspects et leur prompt référencement vers les centres de traitement dédiés.

En parallèle, un mécanisme de riposte à l’épidémie doit être développé pour assurer une réponse rapide et flexible, adaptée à la dimension du foyer épidémique et à sa localisation géographique. Cela suppose la mise en place d’un système d’alerte fiable avec un maillage sur l’ensemble du territoire. Des moyens techniques transportables doivent être pré-positionnés. : laboratoires mobiles, kits de prise en charge standardisés. Pour opérer ces dispositifs, les personnels médical et paramédical doivent être formés (formations initiale et continue). Enfin des sites permettant le déploiement rapide de ces dispositifs de réponses pré-positionnés doivent être identifiés et aménagés.

Le renforcement des structures de santé existantes et la mise en place de mécanismes de riposte rapide supposent des ressources financières importantes par les pays affectés et la communauté internationale, au-delà des financements mobilisés pour la réponse d’urgence. Si nous n’investissons pas dans la prévention contre Ebola et plus largement des épidémies virales, nous nous exposons à faire face à de nouvelles crises sanitaires majeures dont les conséquences vont bien au-delà des victimes directes de la maladie, freinant le développement économique des pays touchés et créant de nouvelles zones d’instabilité politique.

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