À l’approche de la Journée mondiale de lutte contre le paludisme, Éric Fleutelot, nouveau directeur technique de l’unité Grandes pandémies d’Expertise France, tire les leçons des succès de la lutte contre le paludisme dans le Grand Mékong.

Entre 2012 et 2017, la mortalité liée au paludisme dans la sous-région du Grand Mékong a baissé de 93 % et le nombre total de cas confirmés de paludisme a chuté de 75 %. À quels éléments ces progrès sont-ils imputables selon vous ?

C’est le résultat de plusieurs facteurs, surtout l’implication des différents acteurs. Tout d’abord, les gouvernements des cinq pays concernés – la Birmanie, le Laos, le Viêt-Nam, le Cambodge et la Thaïlande – sont engagés sur le plan politique. Cela s’est traduit par un dynamisme nouveau à la tête des programmes nationaux de lutte contre le paludisme, comme au niveau des autorités sanitaires locales qui sont plus impliquées, soutenues et responsabilisées.

La communauté scientifique, notamment l’IRD et le réseau des Instituts Pasteur, a joué quant à elle un rôle très important en matière de compréhension de la résistance aux antipaludiques et de la transmission des parasites qui causent le paludisme. Ces parasites (ici surtout Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax) deviennent peu à peu résistants aux combinaisons antipaludiques, à force d’y être exposés. Pour éviter le développement de ces résistances, les recommandations nationales de traitements doivent régulièrement être modifiées, pays par pays, voire province par province. Cela demande une surveillance sanitaire renforcée pour mieux comprendre la circulation des parasites et repérer la perte d’efficacité des combinaisons thérapeutiques. Aujourd’hui, cette surveillance permanente est en place grâce à la coordination de nombreux acteurs, sous l’autorité de l’OMS.

Enfin, l’implication des communautés a été fondamentale dans toute la région, et particulièrement dans les zones les plus reculées, montagneuses et frontalières, et dans les forêts denses. C’est grâce à elles notamment que les populations sont sensibilisées et des moustiquaires, des tests de dépistage et des traitements appropriés sont disponibles partout.

 

 

Le travail avec la société civile et les populations clés est une spécificité du Fonds mondial. En quoi est-ce un facteur de succès ?

Les pays où la performance est faible sont justement ceux où les plus affectés par la maladie sont les moins protégés et les plus discriminés. On le sait moins que pour le VIH et la tuberculose, mais le paludisme aussi est lié au jugement et à la stigmatisation. Dans la région du Grand Mékong, les plus touchés sont aujourd’hui les travailleurs migrants, les travailleurs de la forêt et les minorités ethniques. Sans un travail au plus près des populations et une meilleure prise en compte des besoins des plus vulnérables, il est impossible d’obtenir de bons résultats.

 

Le paludisme est souvent le parent pauvre des pandémies. Est-ce que les financements sont au rendez-vous dans le Grand Mékong ?

L’appui financier massif de l’aide internationale a été crucial dans l’atteinte des résultats évoqués. Les programmes sont coûteux. Ils nécessitent beaucoup de ressources humaines et des investissements importants pour acheter des moustiquaires imprégnées d’insecticides et des traitements. Dans la région, c’est principalement grâce au Fonds mondial qu’on a changé d’échelle en termes de financement. D’ailleurs, pour maximiser l’utilité des financements, en 2014, une initiative régionale additionnelle a été mise en place pour faire face à la montée des résistances aux traitements antipaludiques. Ce type d’approche est essentiel, surtout dans une zone comme celle-là, qui est l’épicentre de l’émergence du paludisme pharmaco résistant. Cela permet à la fois de prévenir la propagation de la résistance et d’éliminer durablement et conjointement le paludisme. Et, depuis 2018, on pousse encore plus loin la mutualisation des ressources et des solutions puisque les subventions du Fonds mondial pour la lutte contre le paludisme dans les cinq pays du Grand Mékong ne sont plus que régionales.

Par ailleurs, la production de connaissances et leur traduction dans les pratiques et les politiques de santé publique est plus que jamais nécessaire. Pour cela, la recherche opérationnelle, volet de la recherche qui consiste par exemple à recueillir des données sur le terrain en étudiant les moustiques et en examinant les dynamiques de transmission, est vraiment essentielle. C’est notamment précieux pour concevoir des outils adaptés à la lutte contre le paludisme et particulièrement pertinent pour répondre aux résistances en Asie du Sud-Est.

 

Quels sont les défis qui restent à relever en matière de lutte contre le paludisme dans le Grand Mékong ? Dans le monde ?

Dans le Grand Mékong, le but est l’élimination totale du paludisme et de toute transmission du parasite. À l’heure actuelle, les cas sont de moins en moins nombreux. Paradoxalement, la période qui s’ouvre est sans doute la plus difficile dans la lutte contre la pandémie. En effet, rapportée au nombre de cas confirmés et traités, la lutte peut paraître très coûteuse et on peut être tenté d’interrompre les programmes. C’est une erreur à ne pas commettre, il faut absolument les maintenir et convaincre tous les acteurs qu’il ne faut pas baisser la garde : nous ne pouvons pas risquer l’apparition d’autres résistances.

Dans le reste du monde, la situation est tout à fait différente. En Afrique subsaharienne, par exemple, c’est une logique de contrôle de l’épidémie qui s’impose, pas encore une logique d’élimination. L’intensification de la lutte y est fondamentale car, aujourd’hui, c’est là qu’on meurt le plus du paludisme, notamment chez les enfants de moins de cinq ans.

 

 

Pourquoi associer les trois grandes pandémies en matière de lutte comme le fait le Fonds mondial ? Quels sont leurs points communs ?

Au début des années 2000, le point de départ pour la communauté internationale est avant tout la réalité épidémiologique : le nombre de cas de tuberculose, de VIH/sida et de paludisme est en augmentation constante et la courbe du nombre de décès est exponentielle. Le caractère pandémique de ces maladies est important : plus d’une centaine de pays sont affectés.

Une autre conviction préside à la création du Fonds mondial : en matière de santé mondiale, un investissement massif ne suffit pas, il faut changer la gouvernance de la lutte. Cela passe par l’implication à parts égales des pays donateurs, des pays qui mettent en œuvre les activités, de la société civile et des représentants des personnes affectées par les maladies. Le but est aussi de favoriser l’appropriation de la lutte par les pays qui la conduisent, et pas seulement par les spécialistes de Genève, Washington ou Bruxelles. La création du Fonds mondial a été une véritable révolution et je pense que c’est un succès quasi inédit dans le monde du développement.

 

 

La France contribue au Fonds mondial de manière directe et de manière indirecte via l’Initiative 5%, pourquoi cette originalité ?

Depuis 2012, en complément des investissements, un pourcentage de la contribution française au Fonds mondial est utilisé chaque année pour fournir un appui technique indispensable et financer des projets innovants ou catalytiques, notamment dans les pays francophones. L’Allemagne et les États-Unis ont des outils d’action indirecte assez proches, mais l’offre en expertise technique de l’Initiative 5% est à la fois très réactive et très complète. Cette modalité permet d’intervenir sur les aspects stratégiques de lutte contre les maladies comme sur la gestion des chaînes d’approvisionnement ou encore la gestion financière et budgétaire des subventions du Fonds mondial, etc. En complément, au fil des années, nous avons aussi jugé utile de jouer un rôle de bailleur complémentaire pour permettre, par exemple, la validation d’approches ou d’outils innovants en matière de santé. Par exemple, peut-on déléguer certaines tâches de délivrances des médicaments à des organisations communautaires ou bien est-il possible de mieux dépister la tuberculose chez les enfants avec un procédé moins invasif ? Potentiellement, cela permet un financement plus pérenne du Fonds mondial puisque les subventions sont renouvelées, et donc un impact plus durable.

La France est un partenaire historique du Fonds mondial et sa contribution, directe et indirecte, contribue à son leadership en santé mondiale. Remarquons que son engagement comme donateur et dans sa gouvernance n’a jamais été démenti depuis la présidence de Jacques Chirac jusqu’à l’invitation d’Emmanuel Macron d’accueillir la conférence de reconstitution à Lyon en octobre prochain. Faire le pari du long terme est une des clés de la lutte contre les pandémies.

 

Les opinions exprimées dans ce blog sont celles des auteurs et ne reflètent pas forcément la position officielle de leur institution ni celle de l’AFD.

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