Le manque de personnel de santé en Afrique impacte de manière négative la prise en charge de l’infection à VIH dans les pays à forte prévalence. Dans l’urgence de la situation, les acteurs du développement, pour débloquer les goulots d’étranglement et passer à l’échelle pour l’accès aux traitements antiviraux, ont proposé de redéfinir les tâches du personnel médical et paramédical. Si la délégation des tâches montre des résultats positifs, elle ne suffit pas à régler des problèmes structurels liés à l’insuffisance des systèmes de santé.

Stop SIDA (AIDS) - © donkeycart
Stop SIDA (AIDS) - © donkeycart

Faire face à la pénurie du personnel de santé

La dernière décennie est marquée par la volonté d’améliorer l’organisation du travail du personnel de santé par la délégation des tâches qui consiste en la redistribution rationnelle des tâches auprès des équipes de personnel de santé, généralement du personnel qualifié vers une catégorie de personnel moins qualifié. L’objectif est de rationnaliser la prise en charge du VIH et de libérer du temps aux médecins pour traiter les complications et/ou se consacrer aux patients qui nécessitent un suivi plus approfondi ou plus régulier.

La délégation des tâches est encouragée en 2006 par l’initiative de l’OMS « Treat, train, retain » sur la base d’expériences essentiellement conduites dans les pays d’Afrique anglo-saxonne. La communauté internationale soutient de nombreux projets en la matière qui ont montré des résultats intéressants.

La très grande majorité des publications récentes en matière de délégation des tâches fait état de résultats positifs : gain de temps pour la réalisation du travail, amélioration des taux de suivi des patients, augmentation de la capacité de mise sous TARV de nouveaux patients…, sans que la qualité des soins et du travail ne soit affectée. Ces études montrent que le personnel infirmier ou les agents de santé peuvent effectuer des tâches au-delà de leur rôle actuel. Certains goulots d’étranglement s’en trouvent améliorés et du personnel médical est libéré pour d’autres tâches souvent plus techniques.

Ces politiques posent également certaines contraintes qui peuvent être dépassées comme la perception par le personnel médical de la déclassification de leur diplôme ou la dévalorisation de leur travail ou encore la revalorisation des salaires des personnels à qui l’on demande plus que leur tâche. Enfin, la redéfinition des tâches par le ministère de la santé et la réorganisation du travail nécessitent parfois des accords institutionnels et syndicaux.

 

Le défi de la mise à l’échelle

Les expériences locales et réussies de délégation des tâches ne tiennent cependant pas suffisamment compte des contraintes de mise à l’échelle dont il ne fait aucun doute qu’elle serait bénéfique. Pourquoi ? La délégation des tâches seule n’offrirait qu’une amélioration limitée de la prise en charge du VIH (et des autres pathologies) si elle n’était pas accompagnée 1) de la décentralisation du personnel médical et paramédical concentré en capitale ou dans quelques grandes villes, 2) du recrutement de personnel de santé qui est insuffisant malgré la délégation des tâches, 3) de la réorganisation ou l’amélioration du système sanitaire, 4) du financement du renforcement des systèmes de santé et de la réorganisation sanitaire.

Ces derniers point sont facilement aménageables dans le cadre d’une expérience micro (locale) et donnent un relief positif à la délégation des tâches. Le passage à l’échelle soulève des difficultés de réalisation plus complexes à résoudre. Par exemple, la décentralisation du personnel de santé est trop souvent perçue comme une sanction par les intéressés sauf lorsqu’elle s’accompagne d’avantages (primes, logement, scolarisation gratuite des enfants à charge…). La décentralisation du personnel ne permet cependant pas de répondre aux besoins. A la conférence d’Adis Abeba en 2008, on rappelait qu’il manquait au sud 2,4 millions de médecins, infirmières et sages-femmes et que le seul coût de la campagne de délégation des tâches était alors estimé à 7 milliards de dollars pour la période 2008-2012.

 

Investissements coûteux et manque de volonté politique

L’amélioration de la prise en charge du VIH/sida ne peut se limiter à la seule délégation des tâches. Elle nécessite aussi le renforcement des systèmes de santé, sa réorganisation, des politiques de décentralisation du personnel, des investissements structurels et en équipements ou encore de l’investissement en formation. Il est difficile d’estimer la pondération de chacun de ces axes pour l’atteinte des OMD[1] ou d’objectifs similaires que la communauté internationale se fixe depuis plusieurs décennies, mais il est indéniable qu’ils sont dépendants les uns des autres. Ainsi, agir sur un seul axe limite l’efficacité et atténue le résultat global attendu.

L’amélioration des systèmes de santé et de la prise en charge du VIH dans les pays à faible revenu est coûteuse. Les tentatives précédentes d’Alma Ata en 1978 ou l’initiative de Bamako en 1987 pour renforcer les systèmes de santé n’ont pas vraiment conduit au succès attendu (à savoir, le développement et la décentralisation des soins de santé notamment à l’échelle du district sanitaire). En Afrique notamment, la part du PIB consacrée à la santé est insuffisante pour la région, ce qui n’encourage pas l’aide publique au développement dans ce domaine. Malgré la mobilisation de la communauté internationale, notamment au travers du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme qui a considérablement contribué à la lutte contre le VIH/sida depuis sa création, la pénurie de personnel de santé et l’insuffisance d’investissements structurels pèsent dans la réalisation des objectifs. Dans un pays comme le Tchad, malgré l’augmentation de 120 à 150 sites PTME en 2012, la couverture des besoins pour la prise en charge des femmes et enfants infectés par le VIH est de seulement 13%. Il faudrait 10 fois plus de sites pour couvrir un territoire aussi grand que celui du Tchad.

Le changement pourrait s’opérer par la convergence des moyens et une volonté politique commune, ce que les OMD visent à promouvoir. Cependant, ni les investissements dans la santé des pays du sud, ni l’aide internationale ne sont suffisants pour faire face aux enjeux que pose la prise en charge du VIH en Afrique. Il n’y a pas de fatalité mais un manque de moyens. Est-ce que les politiques de délégation des tâches qui enthousiasment aujourd’hui les acteurs du développement sanitaire contribueront à favoriser le renforcement durable des systèmes de santé ou bien cacheront-t-elles les réformes coûteuses qui sont nécessaires et sur lesquelles de nombreux pays continuent de butter ?

 

[1] Trois des huit OMD sont liés au VIH. Il s’agit de l’objectif 4 « réduire la mortalité infantile », l’objectif 5 « améliorer la santé maternelle »  et l’objectif 6 « combattre le VIH/sida, le paludisme et les autres maladies».

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