17 ans après le Sras, la Chine fait face à une nouvelle épidémie. Le coronavirus 2019-nCoV a déjà fait plusieurs centaines de victimes et isole le pays du reste du monde. Cette crise sanitaire majeure met en lumière les forces et les faiblesses du système de santé chinois, récemment réformé.

Un membre d’une équipe médicale désinfecte son collègue, le 3 février 2020, à l’entrée d’un hôtel mis en quarantaine à Wuhan. STR / AFP
Un membre d’une équipe médicale désinfecte son collègue, le 3 février 2020, à l’entrée d’un hôtel mis en quarantaine à Wuhan. STR / AFP

Depuis dix ans, la Chine s’est lancée dans une réforme à grande échelle de son système de santé, mobilisant des milliards de dollars pour remettre à niveau son système de santé et instaurer un régime de base universel. Pékin cherche ainsi à combler le fossé sanitaire qui sépare ses villes des zones rurales isolées. Jusqu’à il y a peu encore, les « médecins aux pieds nus », formés aux techniques médicales sur le tas à l’époque maoïste, faisaient office de seuls spécialistes dans les zones rurales les plus isolées.

D’énormes progrès ont certes été accomplis mais d’importantes disparités demeurent à l’échelle du pays. Au fil des années et de l’ouverture économique du pays, la santé est devenue une affaire d’argent en Chine : le prix d’une simple consultation avec un généraliste d’hôpital peut varier à l’infini d’un endroit à un autre, de même pour une hospitalisation, un accouchement, etc.

Spécialiste du programme de santé chinois, directrice de programme au centre Walter H. Shorestein (université de Stanford), Karen Eggleston évalue pour iD4D l’impact de cette vaste réforme sur la prise en charge de cette nouvelle épidémie.

 

La Chine a engagé depuis 2009 une ambitieuse réforme de son système de santé. Où en est-on aujourd’hui ?

Cette réforme a permis de consolider le système d’assurance maladie en proposant une couverture santé de base à l’ensemble de la population chinoise. Grâce à cette réforme, le reste-à-charge pour les patients a fortement diminué, passant en moyenne de 56 % à 28 %. Cela s’est aussi traduit par un engagement plus fort du gouvernement central en faveur du système de santé avec davantage de subventions en faveur des provinces les plus pauvres du pays.

En un temps record, la Chine a réalisé des progrès impressionnants en matière de santé, ciblant en particulier les personnes à faible revenu (et toutes celles pas ou peu couvertes avant la réforme). Cependant, des écarts importants persistent au sein de la population et, même dans certains cas, se creusent. Plusieurs estimations sur l’espérance de vie moyenne en Chine montrent des écarts de 8 à 11 ans pour les hommes et de 8 à 12 ans pour les femmes entre populations rurales et populations urbaines.

 

À quels problèmes majeurs sont confrontés les artisans de cette réforme ?

D’après certaines mesures internationales comme l’indice HAQ (Healthcare Access and Quality), la Chine est à la fois le pays au monde qui a amélioré le plus rapidement (entre 2000 et 2016) son système de santé et celui qui présente encore le plus de disparités sur son propre territoire en termes d’espérance de vie mais aussi de mortalité infantile. Selon ce même indice HAQ, 43 points séparent les régions les plus développées du pays des régions les plus pauvres. Soit l’équivalent du fossé qui sépare l’Islande de la Corée du Nord.

Mais les inégalités sont également frappantes au niveau de la sensibilisation et de la prise en charge des maladies chroniques, des soins de santé et de la protection contre les risques. Un exemple : le diabète est associé à une mortalité plus élevée dans les régions rurales que dans les zones urbaines, alors que sa prévalence est plus importante dans les villes. La couverture santé universelle reste, dans les faits, à deux vitesses : elle est moins « généreuse » pour les patients dans les régions rurales que dans les régions urbaines. Par ailleurs, l’impact économique des soins lourds demeure nettement plus élevé pour les populations pauvres et vulnérables des régions rurales ou pour les travailleurs migrants que pour les citadins.

 

Quel peut être l’impact de l’épidémie du coronavirus 2019-nCov sur la politique de santé publique de la Chine ?

Les épidémies de maladies infectieuses, comme toute crise majeure telle qu’une catastrophe naturelle, peuvent mettre à mal n’importe quel système de santé et en révéler les maillons faibles. Les experts ont depuis longtemps averti que l’irruption d’une prochaine pandémie était une certitude, et que les systèmes de santé devaient se préparer au pire. La Chine a essayé de le faire à bien des égards en lançant, depuis l’épidémie de Sras de 2003, de grandes réformes de son système de santé. Et ces réformes ont fait prendre conscience aux autorités de la nécessité d’investir pour répondre aux attentes des populations les plus touchées.

Au sortir de cette crise, la Chine va devoir poursuivre ses investissements dans les soins de santé primaires, dans la surveillance des maladies mais aussi dans les systèmes technologiques de suivi et de contrôle des épidémies. Elle devrait, par ailleurs, améliorer son système de couverture santé universelle et le renforcer en faveur des plus pauvres. À l’évidence, le système de santé chinois est bien mieux préparé aux épidémies aujourd’hui qu’en 2003 au moment de l’épidémie du Sras. Toutefois, cette crise révèle la persistance des inégalités entre les zones urbaines et rurales et un système qui ne répond plus aux exigences de la population chinoise en matière de santé. Cette dernière appelle à une réforme davantage fondée sur les faits.

 

Propos recueillis par Pierre Tiessen

 

Les opinions exprimées dans ce blog sont celles des auteurs et ne reflètent pas forcément la position officielle de leur institution ni celle de l’AFD.


REPÈRES CHRONOLOGIQUES

1979 : Avec la période de « démaoïsation », l’État commence à casser le système médical centralisé qui prévalait jusqu’alors. Le patient doit désormais payer pour être soigné.

1980-1991 : Pékin demande aux provinces de financer en partie les structures médicales locales. De nouveaux acteurs privés apparaissent et font exploser les prix des soins et des médicaments.

Jusqu’en 2003 : Le système s’emballe. La majorité des 800 millions de paysans ne sont pas assurés. En ville, le démantèlement des grandes entreprises d’État affaiblit le système de couverture médicale des fonctionnaires.

2003-2009 : Mise en place dans les zones rurales d’un nouveau dispositif coopératif (baptisé NCMS – New Cooperative Medical Scheme). En échange d’une faible cotisation, l’assuré a un accès gratuit à une base minimale de soins.

Avril 2009 : Adoption par le comité central du Parti communiste chinois d’une grande réforme sur la santé. Une première enveloppe triennale de 100 milliards de dollars est débloquée. Les principaux objectifs de cette réforme sont d’étendre le système d’assurance médicale à l’ensemble de la population, de renforcer le système, d’améliorer les services de santé de proximité, d’établir une liste de médicaments moins chers (produits génériques) et d’établir une séparation entre l’hôpital, les fournisseurs de services médicaux et la pharmacie qui vend les médicaments.

Depuis 2009 : lancement d’une vaste réforme du système de santé.

 

 

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